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    SAÚDE DO MERGULHADOR / QUESTIONÁRIO DO PARTICIPANTE

    Mergulho autônomo e mergulho livre recreativos requerem boa saúde física e mental. Existem algumas condições médicas que podem ser perigosas durante o mergulho, listadas abaixo. Aqueles que têm, ou estão predispostos a qualquer uma dessas condições, devem ser avaliados por um médico. Este Questionário de Saúde do Mergulhador fornece uma base para determinar se você deve buscar essa avaliação. Se você tem alguma preocupação com a sua aptidão física para o mergulho, não listada neste formulário, consulte o seu médico antes de mergulhar. Se você está se sentindo mal, evite mergulhar. Se você acha que pode ter uma doença contagiosa, proteja a si mesmo e aos outros não participando de treinamentos de mergulho e/ou atividades de mergulho. As referências a “mergulho” neste formulário abrangem ambos, o mergulho autônomo e o mergulho livre recreativos. Este formulário foi projetado principalmente como triagem médica inicial para novos mergulhadores, mas também é apropriado para mergulhadores em educação continuada. Para sua segurança, e a de outros que possam mergulhar com você, responda a todas as perguntas
    honestamente.

    Instruções

    Preencha este questionário como um pré-requisito para um curso de mergulho autônomo ou mergulho livre recreativos.
    Nota para as mulheres:     Se você está grávida, ou tentando engravidar, não mergulhe.

    01 - Tive problemas com meus pulmões/respiração, coração, sangue ou fui diagnosticado com COVID-19.
    Sim (Vá para o Quadro A)Não

    02 - Tenho mais de 45 anos de idade.
    Sim (Vá para o Quadro B)Não

    03 - Tenho dificuldade para realizar exercícios moderados (por exemplo, andar 1,6 km em 14 minutos ou nadar 200 metros sem descansar), OU não pude participar de uma atividade física normal devido a motivos de aptidão física ou de saúde nos últimos 12 meses.
    Sim*Não

    04- Tive problemas com meus olhos, ouvidos ou vias nasais/seios-da-face.
    Sim (Vá para o Quadro C)Não

    05 - Fiz cirurgia nos últimos 12 meses, OU tenho problemas atuais relacionados com cirurgia passada.
    Sim*Não

    06- Perdi a consciência, tive crise de enxaqueca, convulsões, derrame, ou lesão significativa na cabeça, OU sofro de lesão neurológica
    ou doença neurológica persistentes.
    Sim (Vá para o Quadro D)Não

    07 - Estou atualmente em tratamento (ou precisei de tratamento nos últimos cinco anos) para problemas psicológicos, transtornos de
    personalidade, ataques de pânico ou vício em drogas ou álcool; ou, fui diagnosticado com uma deficiência de aprendizagem.
    Sim (Vá para o Quadro E)Não

    08 - Tive problemas de coluna, hérnias, úlceras ou diabetes.
    Sim (Vá para o Quadro F)Não

    09 - Tive problemas estomacais ou intestinais, incluindo diarreia recente.
    Sim (Vá para o Quadro G)Não

    10 - Estou tomando medicamentos prescritos (com exceção de anticoncepcionais ou antimaláricos que não o Cloridrato de Mefloquina).
    Sim*Não

    ASSINATURA DO PARTICIPANTE (por aceite)

    Se você respondeu NÃO a todas as 10 perguntas acima, uma avaliação médica não é necessária. Por favor, leia e concorde com a declaração do participante abaixo, selecionando a caixa ACEITO E CONCORDO que está disponível no final da declaração. Feito isso você não precisará responder as questões seguintes e para encerrar o processo basta clicar no botão ENVIAR que está disponível no final deste formulário.

    Declaração do Participante: Eu respondi a todas as perguntas honestamente, e entendo que aceito a responsabilidade por quaisquer consequências resultantes de quaisquer perguntas que eu possa ter respondido de forma imprecisa ou por minha falha em divulgar quaisquer condições de saúde existentes ou passadas.

    * Se você respondeu SIM às perguntas 3, 5 ou 10 acima OU a qualquer uma das perguntas nos Quadros A-B-C-D-E-F-G, por favor, leia e
    concorde com a DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE acima, selecionando a caixa ACEITO E CONCORDO que está disponível no final da declaração. Além disso você deverá clicar no botão ENVIAR que está disponível ao final deste formulário.
    Neste caso, para encerrar o processo você deverá fazer aqui o download do formulário (Questionário do Participante e o Formulário de Avaliação Médica) original em PDF e levar todas as três páginas deste formulário ao seu médico(a) para uma avaliação médica. A participação em um curso de mergulho requer aprovação do seu médico(a).

    QUADRO A - EU TENHO/TIVE:

    11 - Cirurgia torácica, cirurgia cardíaca, cirurgia da válvula cardíaca, colocação de stent ou pneumotórax (pulmão colapsado)
    Sim*Não

    12 - Asma, chiado, alergia grave, febre-do-feno ou vias aéreas congestionadas nos últimos 12 meses, que limitam minha atividade física/exercício.
    Sim*Não

    13 - Um problema ou doença envolvendo meu coração como: angina, dor no peito ao esforço, insuficiência cardíaca, edema pulmonar de imersão,
    ataque cardíaco ou derrame, OU estou tomando medicação para qualquer condição cardíaca.
    Sim*Não

    14 - Bronquite recorrente e atualmente tossindo nos últimos 12 meses, OU fui diagnosticado com enfisema.
    Sim*Não

    15 - Um diagnóstico de COVID-19.
    Sim*Não

    QUADRO B - TENHO MAIS DE 45 ANOS E:

    16 - Atualmente fumo ou inalo nicotina por outros meios.
    Sim*Não

    17 - Eu tenho um alto nível de colesterol.
    Sim*Não

    18 - Eu tenho pressão alta.
    Sim*Não

    19 - Eu tive um parente próximo que morreu de repente ou de doença cardíaca ou derrame antes dos 50 anos, OU tenho um histórico familiar de
    doença cardíaca antes dos 50 anos (incluindo ritmos cardíacos anormais, doença arterial coronariana ou cardiomiopatia).
    Sim*Não

    QUADRO C - EU TENHO/TIVE:

    20- Cirurgia dos Seios-da-Face nos últimos 6 meses.
    Sim*Não

    21- Doença do ouvido ou cirurgia de ouvido, perda auditiva ou problemas com equilíbrio.
    Sim*Não

    22- Sinusite recorrente nos últimos 12 meses.
    Sim*Não

    23- Cirurgia ocular nos últimos 3 meses.
    Sim*Não

    QUADRO D - EU TENHO/TIVE:

    24- Lesão na cabeça com perda de consciência nos últimos 5 anos.
    Sim*Não

    25- Lesão neurológica ou doença neurológica persistentes.
    Sim*Não

    26- Crises recorrentes de enxaqueca nos últimos 12 meses, ou tomo medicamentos para preveni-las.
    Sim*Não

    27- “Apagamentos” ou desmaios (perda total/parcial da consciência) nos últimos 5 anos.
    Sim*Não

    28- Epilepsia, tremores ou convulsões, OU tomo medicamentos para preveni-los.
    Sim*Não

    QUADRO E - EU TENHO/TIVE:

    29- Problemas de saúde comportamental, mentais ou psicológicos que requerem medicação/tratamento psiquiátrico.
    Sim*Não

    30- Depressão grave, ideação suicida, ataques de pânico, transtorno bipolar descontrolado que requerem medicação/tratamento psiquiátrico.
    Sim*Não

    31- Diagnóstico de uma condição de saúde mental ou um transtorno de aprendizagem/desenvolvimento que requer cuidados contínuos.
    Sim*Não

    32- Vício em drogas ou álcool que requereram tratamento nos últimos 5 anos.
    Sim*Não

    QUADRO F - EU TENHO/TIVE:

    33- Problemas de coluna recorrentes, nos últimos 6 meses, que limitam minha atividade cotidiana.
    Sim*Não

    34- Cirurgia nas costas ou coluna vertebral nos últimos 12 meses.
    Sim*Não

    35- Diabetes, controlado por medicação ou por dieta, OU diabetes gestacional nos últimos 12 meses.
    Sim*Não

    36- Uma hérnia não corrigida que limita minhas habilidades físicas.
    Sim*Não

    37- Úlceras ativas ou não tratadas, feridas complexas ou cirurgia de úlcera nos últimos 6 meses.
    Sim*Não

    QUADRO G - EU TIVE:

    38- Cirurgia de ostomia e não tenho autorização médica para nadar ou praticar atividade física.
    Sim*Não

    39- Desidratação que requereu intervenção médica nos últimos 7 dias.
    Sim*Não

    40- Úlceras estomacais ou intestinais ativas ou não tratadas, ou cirurgia de úlcera nos últimos 6 meses.
    Sim*Não

    41- Azia frequente, regurgitação ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
    Sim*Não

    42- Colite ulcerativa ou doença de Crohn ativas ou descontroladas.
    Sim*Não

    43- Cirurgia bariátrica nos últimos 12 meses.
    Sim*Não

    Atenção! Antes de enviar é preciso ter respondido a Declaração do Participante no Botão ACEITO E CONCORDO